Objetivo de los talleres

TALLER 1
“Principios de una psicoterapia de la psicosis: la palabra y la transferencia”



La psicoterapia es en un medio de influencia. Alguien, el llamado terapeuta, influye y ocasiona ciertos efectos en otra persona, al que se le suele denominar paciente. En general, esta capacidad de influenciar se basa en una disposición asimétrica en cuanto al saber y al poder: el paciente suele atribuir al terapeuta un saber y un poder. Esta distribución tan desigual viene propiciada por el simple hecho de que el paciente está afligido y no sabe muy bien qué le está pasando y menos aún por qué. Cuando esta disposición, mezcla de malestar psíquico e incertidumbre, se alarga o se repite o se desequilibra aún más, el paciente suele acudir al terapeuta en busca de ayuda y solución. Está claro que, con respecto al poder, sobre todo si trabaja en un servicio público, el terapeuta suele estar en una posición muy superior a la del paciente. Sin embargo, no es tan evidente que el reparto de saber sea tan desigual, puesto que a veces el terapeuta es bastante ignorante. El caso es que eso resulta muy poco relevante, al menos al principio, puesto que lo esencial es que el paciente atribuye al terapeuta ese poderío y esos conocimientos que tanto le pueden ayudar. Esa atribución del saber sobre el sufrimiento propio es lo que confiere al terapeuta su poder de influir.

Tal es el fundamento y el marco en el que se desarrolla el tratamiento psíquico cuando los pacientes son personas corrientes, es decir, neuróticas. Sin embargo, a medida que nos introducimos en el terreno de la psicosis, las cosas cambian. A veces cambian tanto que se llegan a invertir las posiciones asimétricas en lo tocante a las relaciones con el saber, puesto que en la locura la certeza está del lado del paciente y la incertidumbre, del lado terapeuta. Quiere esto decir que este tipo de pacientes, por lo general, visitan de mala gana a los terapeutas. Y cuando lo hacen, no buscan en ellos un saber que les ayude, entre otras cosas porque ni suelen considerarse enfermos ni suponen que los clínicos sepan algo valioso que les pueda servir. “No sé qué hago aquí –dicen, a veces–, la verdad no tiene tratamiento. Lo que a mí me pasa es real, no es una imaginación”. Esta peculiaridad hace de la psicoterapia de la psicosis una modalidad terapéutica bastante diferente a la que se lleva a cabo con personas cuyo tipo de funcionamiento mental es más neurótico.

Esta sencilla exposición se puede complicar con términos más elevados y altisonantes, pero en el fondo se trata de esto: la influencia poderosa radica en la transferencia o relación con el terapeuta y el instrumento de la acción terapéutica es sobre todo la palabra. Entonces, si se admite que la psicoterapia se basa en la posibilidad de causar alguna influencia, surgen de inmediato dos preguntas: ¿en qué dirección empujamos al paciente? y ¿cómo lo hacemos? Estos dos interrogantes abren las puertas a dos campos distintos pero complementarios: la ética y la clínica. Ya en este primer paso comienzan las divergencias entre las distintas orientaciones psi. Unos consideran que la psicosis es una enfermedad cerebral y aspiran a que su paciente se normalice y no diga tantas cosas extravagantes ni se tome en serio sus delirios. Otros no lo vemos así, porque entendemos que la locura es una defensa y por eso mismo respetamos más esas rarezas e incluso las aprovechamos para favorecer un equilibrio personal que le permita llevar una vida más soportable y plena. En fin, detrás de esas dos preguntas tan sencillas se esconden los grandes interrogantes de nuestra formación en psicopatología y en terapéutica. ¿A qué llamamos psicosis? ¿Cuáles son los polos principales de la psicosis? ¿En qué se fundamenta, desde el punto de vista clínico, la consideración de que la psicosis es una defensa? ¿Cómo determinar la orientación de un tratamiento, en qué dirección ir con cada paciente? ¿Cómo establecer el criterio clínico en el que se incluyan los aspectos médicos (psicofarmacológicos) y sociales (comunitarios) que convenga a cada paciente en cada momento de su psicosis? ¿Qué variedades de transferencia hay en la psicosis y qué uso podemos hacer de ellas para influir favorablemente? ¿Qué posiciones suelen asignarnos los pacientes en el tratamiento y cómo podemos maniobrar en ellas? ¿Cómo acometemos los momentos críticos del tratamiento? ¿Cuándo conviene ingresar al paciente? ¿Qué disposición conviene ofrecer y cómo dosificar las visitas? ¿En qué condiciones vale la pena romper el encuadre del consultorio y visitar a los pacientes en casa o verlos en la calle? ¿Cuándo hablar con las familias? ¿Qué escribir en un informe?

Estas y otras preguntas similares nos las hacemos a diario en el trabajo. Sus respuestas tienen mucho que ver con la orientación teórica que cada uno tenga. La que se propone en este taller es sencilla: primero, la psicosis es esencialmente una defensa; segundo, sobre estas personas podemos influir favorablemente con nuestra relación y nuestras palabras a condición de que admitamos sus diferencias y respetemos algunos de los síntomas que han creado y que para ellos son necesarios; tercero, en la mayoría de los casos, más que abrirles los ojos a las grandes verdades de su vida –como podría hacerse con los neuróticos–, es mejor mantener la defensa que ellos eligieron y hacerla un poco más dúctil, tanto como puedan admitir sin desequilibrarse; cuarto, si las cosas se hacen bien, es decir, si se ha establecido un criterio clínico acertado, el paciente coopera y se da además una atinada colaboración de todo el personal, las influencias que podemos causar a estas personas son enormes.

En este taller introduciré algunas nociones generales y sencillas para definir la psicosis, sus polos, el fondo melancólico de toda locura, la función del delirio y algunos indicadores que permiten suponer su utilidad o inutilidad. Después se expondrán los elementos básicos del trato y del tratamiento y la peculiaridad de la transferencia psicótica, en especial su vinculación consustancial con la soledad. Finalmente se detallarán las distintas posiciones que los pacientes asignan al terapeuta y también las posiciones subjetivas que los psicóticos suelen adoptar debido a su especial estructuración psíquica. Y todo ello, como es natural, se expondrá de forma sencilla y rigurosa, con el apoyo de viñetas clínicas y con el lenguaje propio de la psicopatología y la clínica. Para la primera parte del taller se tomarán como referencias, grosso modo, dos libros: Estudios sobre la psicosis (Xoroi, 2014; 3.ª edición reescrita y ampliada) y Hablemos de la locura (Xoroi, 2018); para la segunda, el pequeño manual Principios de una psicoterapia de la psicosis (Xoroi, 2020).

José María Álvarez
Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España

TALLER 2
“Introducción a Diálogo Abierto. Elementos clave”



La práctica del Diálogo Abierto se remonta a 1987 en Laponia Occidental, región de Finlandia, si bien actualmente se ha extendido a varios países de la Unión Europea incluidos Austria, Italia, Alemania, Polonia, Noruega y Dinamarca, así como al Reino Unido, Estados Unidos, Japón y Australia. Aunque históricamente el Diálogo Abierto se ha utilizado principalmente para el tratamiento de la psicosis, el enfoque también se ha aplicado con éxito para el tratamiento de la depresión y otros problemas de salud mental. Cabe subrayar que este modelo de atención ha sido recientemente reconocido como buena práctica en salud mental por parte del Comité de Bioética del Consejo de Europa, promoviéndolo como una de las mejores maneras de reducir, prevenir e incluso eliminar por completo la coerción*.

En este taller se presentarán los elementos clave de la práctica de Diálogo Abierto cuyo objetivo último es reducir la prevalencia, la incidencia y la cronicidad de la esquizofrenia y otros trastornos mentales, aumentando la remisión funcional, evitando la necesidad de prestaciones por incapacidad y reduciendo la prescripción de medicación neuroléptica. Estructuralmente, este objetivo se alcanza a través de una transición de formas de atención institucional a formas de atención ambulatoria y comunitaria que promueven prácticas terapéuticas acordes con los derechos humanos, permiten la confianza mutua, la comunicación honesta y la toma de decisiones compartida entre las diferentes partes implicadas. Los elementos clave que serán discutidos son los siguientes: ayuda inmedita en caso de crisis, trabajo con la red familiar y social, flexibilidad y mobilidad en la atención, responsabilidad y continuidad del tratamiento por parte del mismo equipo, un bajo nivel de medicación, tolerancia a la incertidumbre y polifonía en el diálogo. Se trabajará sobre cómo cada uno de estos elementos clave

La estructura del taller será la siguiente:

1. Nacimiento y Desarrollo del Diálogo Abierto
2. Definición y Principios del Diálogo Abierto
3. Diálogo Abierto en el tratamiento centrado en la familia de personas afectadas por psicosis
4. Resultados de investigación y reconocimientos como buena práctica
5. Introducción al proceso de formación y práctica en Diálogo Abierto
6. Oportunidades para la implementación de Diálogo Abierto

*www.coe.int/en/web/bioethics/compendium-report-good-practices-in-the-council-of-europe-to-promote-voluntary-measures-in-mental-health-

Organizan